人工全肩关节置换术的并发症及防治
自1893年法国医生Paean施行第一例人工全肩关节置换术(Total Shoulder Arthroplasty，TSA)以来，术后的并发症一直都是困扰临床医生和患者的主要问题，并直接影响手术的成败和人工假体在体内的存留时间。TSA除有人工关节所共有的常见并发症外，其中有些并发症需要不断积累经验去防治。
人工全肩关节置换病例并发症的发生率为14%。最常见的并发症主要有：假体松动、盂肱关节不稳定、肩袖损伤、假体周围骨折、三角肌功能障碍、异位骨化、神经损伤、术后感染等。
(一)、假体松动
假体松动是全肩关节置换术后最常见的并发症，也是翻修的主要原因。松动的诊断包括临床松动和X片上的松动: 临床松动的诊断主要根据疼痛和功能下降等症状，而X片上松动的诊断标准为：假体下沉或周围透亮区完整并且超过2mm。X片上松动较普遍，但临床松动相对较少。X线上存在透明线与假体的松动并无明确的因果关系，透明线的存在并不意味着松动或预后不佳，有可能此时假体柄的固定仍十分稳定。Walch报道86个TSA中，48%的盂假体周围出现X线透亮区，但只有2例X线诊断为松动，且有症状，最终需行翻修术。Neer对有X线松动的46个全肩关节置换患者平均随访10年以上，未发现1例临床松动
许多学者的研究表明，盂假体松动的发生率高于肱骨假体。Gofield长期随访113个肩，75个盂假体骨水泥界面有X线透亮区，其中44%有明确松动证据，49%的肱骨假体发生位置移动。关节盂的松动与疼痛相关，而肱骨假体松动与疼痛无关。Neer报道194个全肩关节置换患者中30%的盂假体周围有X线透亮区，但临床症状不明显，2例肱骨假体有影像学松动证据，症状明显，但并未行翻修术。Neer发现90%以上的X线透亮区在术后早期即可观察到，经过随访证实为非进展性，归其原因可能是骨水泥技术应用不当。然而有人术后立即摄X线片，未发现透亮区，经随访3年之内开始出现，表现为进展性。松动的进展与术后功能的下降和疼痛增加有关，可能预示着症状性松动的逐渐发展。因此对临床上松动出现时间的早晚有待进一步探讨。
随着组件型假体日趋广泛的应用，头柄分离也成为术后的潜在并发症。术中仔细清理假体周围的骨性组织、软组织以及骨水泥，拭干血液，确实、牢固的装配可有效防止头柄分离的发生。假体方面的考虑：肩关节假体的正确置入是平衡周围软组织张力和维持肩关节稳定的基础。它包括3个方面：(1)适当的后倾；(2)适当的假体高度；(3)适当直径的肱骨头假体。
正常的肱骨头相对于关节盂存在一定程度的后倾，但个体间差异很大。多数作者在应用肩关节置换治疗肱骨近端骨折的手术中将假体置于30ｏ～40ｏ的后倾，并根据是否合并脱位而增加或减少后倾的角度(合并后脱位则适当减少后倾，合并前脱位则适当增加后倾)。术中确定后倾的角度需要一些解剖标志的辅助，如肱骨髁上轴线以及结节间沟。由于创伤患者的肱骨近端骨折多粉碎严重，很难判断结节间沟的解剖位置，因此多依据肱骨髁上轴线来判断肱骨头假体后倾的角度。
适当的假体高度对维持肩关节周围的软组织张力和肩袖止点的重建有重要意义。假体置入过深而使高度过低(常见于粉碎性肱骨近端骨折，肱骨外科颈部分骨质缺损严重)将导致肩关节周围软组织张力降低，导致术后出现半脱位或脱位，并且影响三角肌的肌力而影响肩关节的活动。假体置入过浅而使高度过高将导致肩关节周围软组织张力过大，且易出现撞击, 影响术后肩关节的活动。肱骨头假体直径的大小也对肩关节的稳定性有重要影响。直径过大将导致肩关节周围软组织张力过大，从而限制了肩关节的活动度，并且加剧了关节盂的磨损。而直径过小会导致肱骨头与关节盂间的接触面积减小，从而造成肩关节的不稳定。只要假体达到稳定，多数作者赞成选择相对较小直径的假体,以利于术后肩关节活动度的恢复。
肩关节假体的固定方式至今仍是有争论的问题。至今骨水泥假体仍是使用最多、获得经验最丰富的假体，临床疗效满意。紧密匹配型（非骨水泥）肱骨头假体因长期随访约发生50％假体松动，故难以令人接受。但Fenlin JM远期随访36个骨长入型（非骨水泥）肱骨头假体，仅1个双极肱骨头假体松动，未观察到其它假体周围有X线透亮线和假体松动发生。使用骨水泥型还是非骨水泥型肩盂假体的指征尚不明朗。许多研究报道两种假体的松动发生率类似。一般认为肩盂骨质量较差的患者，还是选用骨水泥肩盂假体较好，以利术后早期功能锻炼；骨质较好的，两种方法均可选择。
松动与骨水泥的关系也一直是争论的焦点。Wallace比较了骨水泥与非骨水泥型盂假体植入的结果：41%骨水泥型和23%非骨水泥型X线片上可发现透亮区，骨水泥组中金属盘后缘偏心磨损和金属盘下局部骨质溶解也被发现，这些发现提示延长随访时间可观察到影像学进展性松动的趋势。尽管非骨水泥型早期并发症很高，但中长期随访结果，两组差别不大。另外，Sneppen对51个类风湿性关节炎病人行62个NeerⅡ型TSA，平均随访92个月，12个非骨水泥型肱骨假体中5个X线证实有进行性松动，而50个骨水泥型肱骨假体中却没有松动的X线征象。因此他推荐在类风湿性关节炎晚期用骨水泥型肱骨假体也许是较为理想的。
由于复杂肱骨近端骨折多发生于老年患者，常并有骨质疏松症，因此大多数作者主张应用骨水泥固定假体柄。尽管组件型肩关节假体柄的近端存在利于骨质长入契合的预喷涂设计，但由于骨折粉碎严重时肱骨外科颈处骨质缺损严重，假体柄近端无法与髓腔骨质接触，因此也需要应用骨水泥固定。Neer等认为非骨水泥型假体只适用于年轻、骨质较好的患者，以及那些因过去的手术而存在感染可能性的患者。
全肩关节术后肱骨头假体上移与肩袖撕裂的程度有非常显著的关系。虽然临床上常常无明显症状，但因肱骨头假体与肩盂上部形成关节面而产生偏心性负荷，最终致假体松动。选择适当的假体可能减少此并发症的发生。从原则上讲，需行肩关节置换且伴难以修补的肩袖撕裂的患者，以限制性假体为好，但由于此类假体有相当高的机械性松动及假体周围骨折而受到限制。Amstutz采用半限制性全肩关节假体治疗10例伴肩袖大片撕裂的患者，经42个月随访，7例假体松动行翻修术，效果亦不满意。因此，有人建议对肩袖大片撕裂的需行置换的患者采用单纯人工肱骨头置换更为合适，虽不能解决肱骨头假体上移问题，但可减少假体松动的发生。
(二)、术后肩关节不稳定
正常盂肱关节的稳定性依靠肩关节周围软组织复杂而精细的协同作用来维持。小的应力由肩关节表面的对合性、关节内固定的容积、大气压以及关节液产生的粘附作用等相互抵消。中等应力依靠三角肌和肩袖肌肉的协同收缩作用进行对抗。较大的应力则由关节囊,盂唇结构以及骨性结构的限制来抵抗。人工全肩关节置换手术会改变和干扰这些结构，因此可能造成不稳定的情况出现。如果术后出现不稳定，肱骨假体近端的移动会引起肩盂假体偏心定位，产生一种摇马(Rocking-horse)现象，最终肩盂假体松动的危险性大大地增加。
正常盂肱关节的稳定依赖于关节周围肌力的平衡，同时与肩关节囊、关节盂与肱骨头之间的骨性轮廓有关，这个精确平衡的任何破坏将导致肩关节不稳定，表现为半脱位或症状明显的脱位，可向前、后、上、下脱位。尤其是骨性破坏，如骨关节炎中关节盂后部磨损将产生早期半脱位，而且任何假体的植入都要求合适的规格，避免由于假体不匹配而产生继发不稳定。各种研究表明不稳定发生率在0%～38%之间。Lohr在44个翻修术中发现关节不稳定是最常见的并发症，后方不稳定出现比前方早。
研究发现术前有肩袖废用者与术后肱骨假体近端移动有高度相关性。类风湿性关节炎患者肱骨近端移动十分常见，近端移动提示肩袖的撕裂或功能下降。Jens报道了52个类风湿性关节炎患者进行了62个TSA,平均随访7.7年。有25个肩术前就有显著的近端移动，其中有19个肩术后仍有近端移动。余37个肩术前无近端移动，术后16个肩有肱骨头半脱位。Sneppen对51个类风湿性关节炎病人行TSA，51%术前出现肱骨近端移动，平均随访92个月，术后55%有移动，但移动的存在并不明显影响术后疼痛的缓解与运动范围、外展肌力和肩关节功能的恢复。
虽然肱骨近端移动与功能下降和不确定的疼痛相关，但其主要的问题是进行性肩盂假体松动的危险性增加，肱骨近端移动导致肩盂假体偏心定位，产生摇马现象，最后引起肩盂假体松动。Jens报道17个肩因盂假体偏心定位，59%出现进行性松动，而中心定位的45个肩盂假体松动仅占33%。John提出粗暴的手法复位容易发生术后假体松动。
上方不稳定多继发于三角肌的强力收缩与肩袖肌肉功能不全而造成的肌力不平衡，常见于肌肉收缩协同性失调的情况，如冈上肌力弱、肩袖止点重建失败等。术中大、小结节重建不确实、肩袖止点重建位置欠佳、肱骨头假体过大以及术后不适当的康复治疗是发生上述情况的常见原因。在全肩置换中，肩关节假体的上方移位使肱骨头在活动时与肩盂假体的上方相对应，从而导致在关节盂上产生偏心性压力，增加了骨－骨水泥界面上的应力，因而可能造成肩盂假体的松动。
下方不稳定可造成肩关节主动活动受限，肩关节外展90°以上水平的活动性丧失。这通常是因为假体置入过深而导致肱骨长度减小，使三角肌力臂变短、三角肌力弱而造成的。因此，术中正确地重建肱骨的长度是防止肩关节下方不稳定的关键。另外，三角肌附着点的破坏或术中过度牵拉，以及腋神经损伤亦可能造成三角肌功能受损而导致肩关节的下方不稳定。
前方不稳定最常见的因素包括假体后倾不足、三角肌前方部分功能丧失以及肩胛下肌重建后断裂。Wirth等发现只有在肩胛下肌断裂或以前的手术破坏了完整的喙肩弓的情况下才出现明显的前方半脱位或完全脱位，而手术技巧粗糙、肌肉组织质量差、术后康复治疗不当以及肱骨头假体过大是造成肩胛下肌断裂的主要原因。
后方不稳定的因素包括假体后倾过大、软组织张力不平衡以及关节盂的磨损。因此术中假体的正确置入以及精确调节软组织张力的平衡是防止出现后方不稳定的关键。当临床征象提示明显的外旋受限并且X检查发现存在后方半脱位，应考虑到可能存在关节盂的磨损。对存在明确后方不稳定的患者应进行翻修手术，纠正异常的后倾角度，并根据软组织的情况进行相应的关节囊紧缩成形术。
(三)、肩袖损伤
肩关节是全身活动范围最大的关节，解剖结构由一个较大的肱骨头与一个较小的肩胛盂组成，故缺乏内在稳定结构。肩关节的稳定性主要取决于关节周围的肌腱，特别是肩袖的完整性，而肱骨大结节的正确复位对肩袖功能的恢复十分重要。大结节的异常，对肩关节置换术后运动功能影响较大。可能产生肩关节松弛，撞击综合征，肩关节功能障碍，肩关节不稳等。大结节骨折常导致肩袖撕裂回缩，修复时应将损伤的肩袖重建至结节上，必要时可用肩胛下肌转移重建。对于陈旧性肩袖损伤则需视具体情况予以修复或重建。
肩袖损伤也是人工全肩关节置换术后的常见并发症，发生率约为2%，多为肱骨头假体向近端移位发生撞击而造成。但是存在肩袖损伤的患者并不一定出现明显的症状，并且通过抗炎、热敷以及针对三角肌和残余肩袖肌肉及固定肩胛骨肌肉的肌力恢复性康复治疗，多可得到满意的效果。只有对那些急性创伤性肩袖损伤合并明显的症状或严重功能受损的病例才考虑手术治疗。但在相当一部分患者术后仍出现复发性肩袖撕裂或术后肩袖功能无恢复。
肩袖止点的重建是人工全肩关节置换术中的重要步骤。确实、牢固地重建大、小结节是术后肩关节功能恢复的关键，并直接关系到术后康复。重建肩袖止点的方法有多种，其原理是一致的：将大、小结节固定于假体背翅上，并同时将大、小结节与肱骨干固定。应强调，肩袖止点重建的位置必须在肱骨头假体顶点的下方，若重建位置不正确，将导致肩袖肌肉的张力紊乱，并且导致术后发生撞击。
由于肩袖撕裂普遍存在，处理不当将导致持续疼痛、功能下降乃至疗效欠佳，因此对术前、术后肩袖撕裂的存在与否必须准确诊断。Neer认为肩袖撕裂并非TSA的禁忌证。手术和非手术治疗肩袖撕裂均可，手术对于防止肩袖再次撕裂和肩关节功能的提高效果还不确切。Neer报道5例创伤后肩袖撕裂，2例行修复术，3例保守观察，结果3例观察者均显示肩关节功能下降，但仅1例有不适感。报道中共91%的肩袖成形术效果理想。有人对13个TSA术后患肩不适者采用关节镜检术，术中发现有5例肩袖撕裂，4例行小切口肩袖修复，1例作大切口修复同时行肱骨假体翻修，效果均满意。Barrett也报道114例类风湿性关节炎病人中有3例术后肩袖撕裂，术中均发现肩袖变细。但这个并发症的确切发生很难判定，因为它们症状不明显，仅可通过随后X片显示的肱骨近端移动来推断。
(四)、假体周围骨折
假体周围骨折的发生率约为1%～3%。常见部位是假体柄周围肱骨干，并多为术中骨折。大多数情况下的术中骨折为手术操作过程中的失误所致，故可以避免。术中强力外旋上肢、扩髓不当以及暴力打入假体是造成术中骨折的常见原因。由于在处理肱骨远端髓腔时需要外旋内收患肢，若以患肢作为力臂强力外旋则易造成肱骨干的螺旋型骨折，术中对前关节囊的彻底松解以及在肱骨外科颈处应用单钩将肱骨近端拉出关节盂可减少所需的扭转应力。入点的选择对假体的置入也十分关键。正确的位置应位于肱骨近端松质骨表面外上方的偏心部位，由此开髓可保证扩髓钻正对肱骨髓腔的方向。若入点位置偏内则可能穿透肱骨外科颈或肱骨干内侧皮质。因为骨折患者常合并骨质疏松，使用电动或气动工具易穿透疏松的骨质，应手动扩髓。术后假体周围骨折大多与年龄、骨质疏松、是否合并类风湿性关节炎以及肩关节周围软组织功能受损等因素有关。
关于假体周围骨折的治疗应根据不同的情况具体分析。Wright等根据骨折部位与假体的关系将假体周围骨折分为3型，A型:假体柄尾部水平骨折，折线向近端延伸超过假体柄长度的1/3；B型假体柄尾部骨折，折线未超过假体柄长度的1/3；以及C型假体柄尾部以远骨折。Campbell等提出的分型与Wright等的结果相似，但他们认为肱骨近端的骨折对愈合以及假体稳定性方面有着与肱骨干骨折不同的特点。因此，将肱骨近端骨折单独作为一种类型，并结合上述分型将骨折分为4型。Ⅰ型骨折发生短缩或假体沉降的可能性很小，故使用缝合固定以及标准假体即可达到良好的结果。对于Ⅱ型骨折，只要假体柄长度能超过折线3个髓腔宽度即可对骨折产生稳定的髓内固定，必要时可辅以环行固定。Ⅲ型和Ⅳ型骨折多需要加长型假体并且辅以环行固定来进行治疗。对假体固定稳定的病例使用石膏管型和支具进行保守治疗也可作为一种治疗方法，尤其在那些老年患者或合并严重骨质疏松的病例，但可能大大影响术后的康复治疗而使肩关节功能受限。
(五)、三角肌功能受损
三角肌的保护对肩关节置换术的成败与否至关重要，在手术中过度牵拉、破坏三角肌在锁骨和肩峰上的附着点、腋神经损伤皆可导致术后三角肌功能受损，从而使肩关节功能严重受限。因此，术中应尽可能地保持三角肌附着点的完整性。Neer对194个ＴＳＡ采用三种不同入路，第一种是短切口胸三角肌入路，从锁骨上分离三角肌的前部。第二种入路稍靠后，剥离三角肌的中间部分。结果第一种方法使三角肌前部肌力减弱，而第二种减弱中间部肌力。第三种采用长切口胸三角肌入路，由于保留了三角肌的附郦部，又可避免损伤腋神经，因此，术后肩关节功能恢复理想。
目前，许多医生为了使手术视野更清晰，常常选用肩关节前内侧“7”字形切口。需要注意的是在肩关节前方暴露肩关节，在牵开三角肌向外侧后，需切开肩胛下肌才能暴露肩关节囊和肱骨外科颈，这时要注意肩胛下肌前方的肩胛下动脉，保护腋神经。对于肱二头肌长头腱的处理，一般不作肱二头肌长头腱移位。因为一般在肱骨近端粉碎性骨折中，冈上肌、冈下肌、小圆肌的止点均已破坏，而在后期修补时并不十分牢固，在这种情况下再切断肱二头肌长头腱并将其止点移位至肱二头肌短头侧，可能引起上肢肌力的不平衡，从而引起人工肱骨头下沉脱位。喙肩韧带是肩关节上方的稳定弧，不影响手术视野，故不需切断。如有损伤应给予完全修补，以免影响关节稳定，造成关节脱位。
(六)、术后感染
在人工全肩关节置换中的发生率较低，一旦发生将产生灾难性后果。1893年第一例肩关节置换就是由于慢性结核感染而最终失败。一般其易感性增加与多种危险因素有关，如糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、老年、营养不良、异位感染灶等以及外来因素干扰，如有肩部手术史、免疫抑制疗法、化疗、皮质类固醇的应用等。除手术伤口被细菌污染外，关节假体和骨水泥等材料亦是增加感染的重要原因。有人观察到术后假体表面覆以许多糖蛋白，为细菌的附着提供场所，其粘着通过许多机制完成，包括范德华力；共价键、离子键和疏水键的相互作用；受体粘附等。同样，细菌对生物学植入物的独特亲和性也是许多因素共同作用的结果，如细菌粘着、糖蛋白包裹、细菌的耐药性、假体的理化性质(化学构成和表面特征)。不仅如此，体外实验发现，骨水泥可抑制白细胞吞噬白色念珠菌的作用。
治疗方法包括抗生素应用、清创和灌洗、取出假体和假体重新置入、肩关节切除成形术、关节融合以及截肢，应根据具体情况进行适当的选择。Wirth等认为如果是革兰阳性菌感染，可早期进行伤口探查，若假体固定稳定，在彻底的清创灌洗和使用足量、敏感的抗生素基础上可保留假体。如果为革兰阴性菌感染或深部感染，则应取出所有生物材料包括骨水泥，进行彻底的清创灌洗，并在感染科医师的指导下合理使用抗生素，时间维持6周。若局部软组织条件尚可，且不存在伤口培养持续阳性或其他禁忌症，可考虑重新进行肩关节置换。一期置换还是二期置换，仍有争论，有待进一步验证。
(七)、神经损伤
神经损伤的发生率较低，约为1%，受损神经包括臂丛、腋神经、肌皮神经、尺神经和正中神经，多为机械性损伤的功能麻痹，非手术治疗即可达到很好效果。但如果手术操作粗暴亦可造成难复性的神经损伤。因此术中操作轻柔，注意保护神经血管结构，有效地防止神经损伤的发生。
Cofield报道了417个TSA有18个出现了神经损伤，5例(7个肩)因为肿瘤而在术中应用氨甲喋呤，随后有3例(4个肩)出现臂丛疼痛，因而氨甲喋呤被认为是神经损伤的一个危险因素。另外，有研究表明，延长的胸三角肌入路与术后发生臂丛损伤存在一个显著的相关性，这主要归咎于术中暴露肱骨时为了保护三角肌附丽部而过度牵拉所致。Cordasco认为要避免神经损伤，术前应摆好体位，支撑好头颈部，允许肱骨有足够的伸展，手术过程中上臂轻度外展，以缓解三角肌紧张。此外，他还提出肌间沟臂丛麻醉可降低神经损伤的发生率。
(八)、异位骨化
异位骨化作为人工全肩关节置换的术后并发症的重要性尚不清楚，很多报道认为，其对患者功能恢复的影响并不明显。Wirth认为产生异位骨化的风险因素：首先是外伤，如肱骨近段骨折或骨折脱位、严重软组织损伤、反复手法复位、延迟的手术治疗(超过7天)等，其次是骨关节炎和类风湿性关节炎，据报道骨关节炎有70%发生异位骨化，类风湿性关节炎亦达27%。因此，骨关节炎可能是发生异位骨化的一个危险因素。
(九)、人工全肩关节置换术后翻修
人工全肩关节置换失败的原因常由多种因素造成。Neer和Kirby总结了40例人工全肩关节置换翻修手术的病例，认为失败原因可归纳为3组：(1)术前情况不佳，包括神经肌肉损伤、感染或邻近关节存在骨性关节炎；(2)手术操作及假体方面的并发症，包括三角肌附着点的破坏，大、小结节不愈合或重建失败；(3)术后问题，包括残留不稳定及术后康复治疗不充分。导致肩关节置换失败的常见原因依次为盂肱关节不稳定，三角肌附着点破坏而功能受损，全肩置换术后关节盂假体松动，半肩置换术后关节盂磨损，假体柄松动，大、小结节畸形愈合或重建失败，软组织瘢痕粘连，感染以及组件型假体头柄分离。
(十)、人工全肩关节置换术后功能障碍
肩关节置换术后可能出现肩部肌肉乏力，关节疼痛不适、僵直、活动受限，给患者工作、生活造成极大不便，导致生活质量明显下降。肩关节置换术后的远期效果不仅取决于手术操作是否成功，而且跟术后严格的个性化康复治疗密切相关。
术后早期、合理、有效的康复治疗能防止肩关节僵硬，恢复关节正常活动范围，发挥正常生理功能。肩带肌肉力量的恢复对维持肩关节的稳定及发挥正常功能是至关重要的。肌力训练是康复治疗过程中必须予以高度重视的一个环节。术后康复训练能够有效减少肌肉萎缩，有利于维持肩关节良好的稳定性。
康复锻炼应该早期开始，才能取得良好疗效。术后1小时即可开始注意患肢肌肉力量的训练，从患肢静力等长收缩开始，随着骨折及肩袖组织的愈合，逐渐增加肩带肌肉等张收缩，肩关节主动运动及抗阻肌力训练。术后2周内在三角巾悬吊的条件下锻炼关节功能，2周后作弯腰摆肩的钟摆式锻炼，6周后可去除悬吊作上举功能锻炼。这样可以尽可能避免废用性肌萎缩，使肩关节周围的软组织修复到足够的力量和强度，从而保证肩关节功能的最大程度恢复。患者术后肩部肌肉力量的恢复需要一个相当漫长的过程。
长期卧床可以引起骨量丢失，骨密度下降，骨强度降低，容易发生骨折。此改变称为废用性或制动性骨质疏松。关节置换多为老年患者，伤前大多存在程度不等的骨质疏松。再加上严重创伤及手术后伤肢长期固定。多数患者容易出现废用性骨质疏松。这很不利于关节置换后的功能恢复。
康复锻炼能防止继发性骨质疏松的发生。从术后当天即可开始进行患肢锻炼。从被动、助动活动开始，逐渐过渡到主动活动。从等长肌力训练开始，逐渐过渡到等张收缩、抗阻肌力训练等一系列康复治疗方案。机械应力能刺激成骨细胞的活性。由肌肉收缩产生的外力作用于骨组织力学调控系统，可促进骨细胞的代谢功能，避免了因废用而引起成骨细胞活性减弱、破骨细胞活性增强所导致的骨质疏松。
瘢痕增生是导致关节僵直的病理学基础。瘢痕形成是组织损伤修复的正常过程。创面愈合后的5-7个月是瘢痕形成的高峰期。以后瘢痕开始逐渐成熟而软化。但其造成的关节畸形并不随瘢痕成熟而得到纠正。瘢痕成熟通常需要7个月或更长。所以防止患者肩关节僵直挛缩畸形的康复治疗必须贯穿术后整个康复过程，并且从瘢痕形成的初始期(术后1小时)即开始康复治疗的介入。早期强调在患者能够耐受的前提下进行轻柔、充分、有效的关节被动活动。中期随着软组织愈合强度的增加，加大肩关节的活动范围。尽快达到患者伤前的水平。后期需要借助器械进行肩关节的牵伸练习。保持对肩关节瘢痕组织的持续牵拉作用防止其挛缩。
恰当运用康复治疗是关节置换术后功能恢复过程中必不可少的重要环节。虽然在关节置换术后的早期进行康复治疗具有较大的风险，但是只要根据具体病情实施个性化康复方案，患者会收到事半功倍的效果。否则可能事倍功半，甚至将严重影响疗效。
总之，没有一个万能的、一成不变的标准人工全肩关节置换手术方案适用于所有患者，必须根据每例患者的不同情况作出个体化的分析，正确而灵活地进行调整以达到良好的结果。充分的术前准备，术中轻柔操作、尽量保护软组织血运，选择适当的假体，尽可能地按解剖关系置入，肩袖止点的良好重建，充分的术后康复治疗等都是手术成功的关键。如果能够这样，大多数并发症也是可以避免的。
近年来，随着生物材料、生物力学等基础研究的进展、假体设计的改进、临床经验的累积，人工肩关节置换术有望能同时达到满足解除疼痛、稳定关节、重建关节运动功能等的要求。虽然人工肩关节置换术与人工髋、膝关节置换术在临床上几乎同时开始应用，但它无论在实施数量及长期效果方面均不能与人工髋、膝关节置换术相媲美，其主要原因是肩关节活动范围大、患者对生活质量的要求高，而关节重建后的功能康复水平很大程度取决于周围软组织的条件。为避免并发症及改善预后，严格选择适应症、熟悉肩关节的解剖和力学机制、精确的重建技术和术后积极的康复治疗都是非常重要的。
华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科 杨述华 |
