人工肱骨头置换术的并发症及防治

人工肱骨头置换术的并发症主要有：肩关节不稳定，肩袖损伤，假体松动，假体周围骨折，神经损伤，感染，肩关节功能障碍，肩盂磨损和中心性移位等。

(一)、肩关节不稳定

肩关节是人体活动范围最大、也是最不稳定的关节，其稳定性主要取决于周围软组织、特别是肩袖的完整性。因此，手术中不但要将假体安放在合适位置，更重要的是要维持肩周软组织的平衡，否则将会发生症状性肩关节半脱位或全脱位以及肩峰下动力性撞击征。据报告，术后不稳定的发生率可高达22%，占所有人工肱骨头置换术并发症的38%。术中可行前抽屉试验和外展外旋患肩来检查前方的稳定性，行后抽屉试验和前屈内旋患肩来检查后方的稳定性。

1．前方不稳定与以下因素有关：肩盂和肱骨假体的后倾角度之和小于35°～45°，肩胛下肌撕裂，三角肌前部功能障碍，后方关节囊过紧。由于三角肌前部功能障碍会引起难以纠正的显著性不稳，故手术中应尽量避免损伤三角肌。预防措施是经三角肌胸大肌入路时不要切断三角肌起点，显露过程中要时刻牢记腋神经的位置，避免发生损伤。临床上，除非合并肩袖撕裂或喙肩弓损伤，单纯的假体后倾并不能导致明显的不稳，而单纯肩胛下肌断裂即会产生术后患肩前方不稳定。手术技术不佳、软组织质量差、假体型号过大、术后理疗不当等都与前方不稳定密切相关。另外，肱骨假体偏心距也与肩胛下肌的功能与完整性有关，使用肩盂假体厚垫或大型号的肱骨假体会增大偏心距，增加肩胛下肌缝

合后的张力，可导致肩峰下结构性撞击征。

后方关节囊过紧是引起前方不稳定的另一原因，内旋患肩时会迫使肱骨头前移。因此，术中做后抽屉试验时，若肱骨头假体在肩盂上的滑动距离小于其直径的1/2，应考虑松解后方关节囊。

2．后方不稳定

后方不稳定最常见的原因是假体过度后倾。对慢性骨关节炎患者，外旋受限、腋位X线片提示肱骨头半脱位，则表明后方肩盂有偏心性磨损。术前行双侧肩关节 CT扫描能更清楚地显示磨损程度,有助于术者正确定位肩盂的中心和锉磨方向。较小的肩盂后方缺损可通过锉低前方肩盂或缩小肱骨假体后倾角度来纠正,较大的缺损则需要选用较大的假体或植骨来填补。

陈旧性肩关节后脱位患者常继发肩关节前方软组织挛缩和后关节囊松弛，从而导致后方不稳。因此，对此类患者软组织平衡的目标是：外旋达到40°，中立位时肱骨头假体在肩盂上的滑动距离不超过其直径的 1/2。松解前方软组织至与后方结构平衡后，选用大号假体使旋转中心外移,可保证肩关节的稳定性。适当地减少肱骨假体后倾，既使肱骨头偏离了脱位方向，又使假体内旋时偏心距增大，从而紧张后关节囊，提高肩关节的稳定性。若完成上述操作后仍然存在后方不稳，可行后方关节囊紧缩术。近期，Namba等又提出动力性重建的概念，将冈下肌和小圆肌止点移位到肱骨近端后侧，当上臂内旋前屈时(后脱位的姿势)，肌腱被动性紧张以防止脱位。此外，不慎切断后方肩袖和关节囊也能引起肩关节后方不稳，故截骨时小心保护后方软组织。

3．下方不稳定

肱骨假体放置位置过低会引起三角肌和肩袖松弛，继而导致肩关节下方不稳定和继发性撞击征。正常的肩关节，肱骨头可向下移动的距离是肩盂高度的一半。由于肱骨假体被安置于髓腔内，其下移距离也不应超过这一范围，否则不能维持正常的组织张力，出现半脱位或脱位。

（二）、肩袖损伤

肩关节功能的恢复很大程度上取决于肩关节周围软组织的条件，包括肩袖的修补和周围肌肉力量的平衡。肩袖损伤的发生率为1％～14％，占肩关节置换术常见并发症发生率的第二位。术后肱骨头假体不断上移提示冈上肌变薄、肩袖断裂,或者强大的三角肌和力弱的肩袖之间力耦失衡。对于大多数术后有慢性肩袖损伤症状的患者，可热敷，加强三角肌、肩袖和肩胛带肌的功能康复锻炼常有效。只有当患者症状显著、出现明显的功能障碍或术后发生急性外伤时才考虑手术治疗。

术中避免损伤肩袖的方法是：直视下使用骨刀行肱骨头截骨术(至少对肱骨头后方部分)；同时避免截骨过低或靠外(容易损伤上方肩袖)，或肱骨头后倾过大时截骨(容易损伤后方肩袖)。若出现肩袖撕裂，应尽可能修补，术前存在撞击征表现时应同时行肩峰成形术，根据术中修补的情况决定康复训练进程。

手术中对肩关节病损的旋转诸肌尽可能给予修复，它将直接影响肩关节功能的恢复。对肩关节周围软组织挛缩者应全部松解，必要时可分别采用肩峰成形术或肩锁关节切除成形术，以改善肩峰下间隙或肩锁关节的活动度。

（三）、假体松动

人工肱骨头假体的选择，目前有两种：一种是骨水泥型假体，另一种是紧密压配型假体。因肱骨近端骨髓腔呈圆形，而不似股骨颈截面为前后略扁的椭圆形，故肱骨假体与髓腔间容易旋转；其次因为上肢是非负重关节，无重力作用，术后可使假体柄有拔出松动的倾向；而髋关节为负重关节，髋关节假体在术后当病人行走时使假体下沉可与髓腔压紧。为防止肱骨假体向上松动，建议使用骨水泥型。在使用骨水泥时最好用骨块作为塞子置入骨髓腔，以防止骨水泥过度向远端髓腔扩散。　

假体安放的位置要正确，减少异常应力导致的假体磨损或松动。出现假体周围的透亮带与骨质疏松和骨床止血不佳有关，需要使用现代骨水泥技术；脉冲式冲洗、使用蘸有凝血酶的纱布或止血淀粉海棉彻底止血、置入假体后维持加压是其技术操作要点。

（四）、术中骨折

术中肱骨骨折，约占所有并发症的2％。类风湿性关节炎的患者由于骨质疏松，发生率高。仔细显露和精确的假体置入技术是减少术中骨折的关键。术中强力外旋上臂使肱骨头脱位易引起肱骨干螺旋形骨折，所以在脱位前必须彻底松解关节前方软组织，并在肱骨颈处使用骨钩协助脱位。外旋肩关节时，肱骨头后方的骨赘抵在肩盂上也会防碍脱位；内旋位插入拉钩，有助于切除骨赘，同时降低后关节囊的张力，利于牵拉肱骨头以显露肩盂。

（五）、神经损伤

人工肱骨头置换术后神经损伤的发生率较低，主要为臂丛神经损伤。术中显露时，上臂处于外展90°位或外旋和后伸位会牵拉臂丛造成神经损伤。避免神经损伤的前提是熟悉肩关节解剖关系：腋神经在肩胛下肌下缘穿入四边孔，肱骨外旋可增加肩胛下肌离断处与腋神经的距离，利于保护腋神经；肌皮神经可在距喙突根部5cm内进入喙肱肌，切断喙突后须避免过长游离联合肌腱。

（六）、感染

术后感染是关节置换术后严重的并发症，是导致手术失败的主要原因。严重的感染病例需要再次手术，有的甚至需要截肢。关节置换术后发生感染的原因很多，但与其他感染一样需具备三个基本条件，即感染源、有利于细菌生长的环境，以及全身或局部机体抵抗力下降。主要的危险因素包括：肥胖、糖尿病、类风湿关节炎，以及患者接受免疫抑制剂、激素、抗凝制剂等药物及局部原先接受过手术、皮肤坏死、手术时间过长、术后血肿形成或伴有身体某处感染灶等。

预防术后感染的主要措施也是针对上述危险因素，具体措施有：(1)术前预防措施：所有感染病灶均需及时诊治、术前应用预防性抗生素、控制导致机体抵抗力下降的因素、仔细检查手术区域以指导手术入路,尽量缩短术前住院时间以减少院内感染的发生等。(2)术中预防措施：尽量使用层流手术间等措施, 尽量保证手术室的无菌状态；尽量减少术中对组织的损伤；彻底止血；提倡使用双层手套及应用护肤膜粘贴切口周围的皮肤等。(3)术后预防措施：防止术后压迫性皮肤软组织损伤；对已形成的血肿应及时行切开清创术；防止血源途径的感染等。近年来由于预防性抗生素、层流手术间和其他措施的应用，已使关节置换术后的早期感染率控制在1％以下。然而，术后一旦发生感染，不论是浅表还是深部感染，均应积极处理。即使是早期的浅表感染，如处理不及时，也可导致感染蔓延。具体治疗的方法有单纯的药物治疗、保留关节假体的关节切开引流术、关节成形术、关节再置换手术及截肢术等。

（七）、肩盂磨损和中心性移位

肩盂磨损和中心性移位是肱骨头置换术特有的并发症。为了预防此并发症，术中应选择大小合适的肱骨头假体，力求肱骨头假体与关节盂大小匹配。保持恰当的假体高度，以保证软组织有一定的张力。假体的置入须保证有30°～40°的后倾；合并有肱骨头后脱位者应减少后倾角度，合并前脱位者应增加后倾角度。术中尽量保存肱二头肌腱长头的完整性，肱二头肌腱长头松紧度可用来衡量假体的高度是否合适。如果发生严重的肩盂磨损和中心性移位，则需要行全肩关节翻修术。

（八）、术后肩关节功能障碍

术后肩关节功能障碍，活动受限，往往是由于软组织松解不够、关节过度充填、废用性肌肉萎缩。手术时可通过松解软组织, 增加活动范围：肩胛下肌和前方关节囊冠状面“Z”字成形术有助于改善上臂中立位外旋；松解后下方关节囊可改善上举和上举位旋转；松解喙肱韧带有助于增加前屈、后伸和外旋；松解后方关节囊可改善内旋、内收和上举；在上述方法不见效时甚至可以松解胸大肌以增加外旋角度。

关节过度充填一方面是因为假体型号偏大，另一方面可能是假体的位置不当所致。要重建正常肱骨头高度，肱骨头假体应比大结节高约5mm，因此肱骨截骨面应紧贴冈上肌的止点内面，否则假体位置会偏高，使关节囊过度紧张而限制上举，并引起肱骨头周围肩袖肌腱在喙肩弓下发生频繁撞击。此外，假体在髓腔内必须处于中立位。假体击入过深或截骨不当都会导致假体内翻，当前臂悬垂于身体一侧时，肩关节不协调,大结节异常突起，导致肩袖松弛、盂肱关节不稳定和动力性撞击征，影响肩关节功能。

早期和合理的康复治疗是人工肱骨头置换术后不可缺少的重要步骤。锻炼应循序渐进，先被动活动，后主动活动，角度由小到大，避免引起疼痛和拉伤关节。术后肩关节功能锻炼的时机和限度，一般术后3天内可做轻度的活动，锻炼肩周肌肉，但3周内不宜做肩关节的外展和旋转动作，以利肩袖的恢复愈合。患者的合作程度与术后功能恢复效果密切相关，因而必须与患者沟通，使其认识康复治疗的重要性。

一个设计完善、实施成功的术后康复计划是肩关节达到良好功能恢复的必备条件。手术医师应自始至终积极地参与到患者的康复治疗过程中。必须让患者理解康复治疗至少持续12～18个月才能最大限度地帮助肩关节得到满意的功能恢复。可以为每个患者制定出院以后康复计划，并在定期门诊随访中予以指导。鼓励患者在日常生活活动中进行持之以恒的功能锻炼。

总而言之，人工肱骨头置换术是一项技术要求较高的手术，术者应熟悉肩关节的局部解剖，术中轻柔操作，尽量保护好神经,血管和周围软组织；取三角肌胸肌间隙入路时，不要切断三角肌起点，对于术后肩关节维持稳定和功能恢复有重要作用；切断肩胛下肌时，肱骨外旋可增加肩胛下肌离断处与腋神经之间的距离，避免损伤腋神经；骨水泥具有防止假体松动和建立肱骨解剖高度的作用。假体的正确置入是保证软组织张力平衡和肩关节稳定的基础。另外，肩袖的重建是确保肩关节功能恢复的关键。强调大小结节的骨折块可应用钢丝固定至假体颈部小孔上，同时固定至肱骨干上，必要时给予植骨，使大小结节骨折块最终能与肱骨干达到骨性愈合。

要达到较好的满意度，术前充分了解病情、严格掌握手术指征，精确的假体安置和软组织重建与平衡技术，术后系统的康复训练是必要的。

华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科 杨述华