全膝关节置换术后早期并发症

一、下肢深静脉血栓和肺栓塞

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是人工膝关节置换术后较常见和较严重的并发症之一。国外许多学者调查研究报告认为，在没有进行任何预防干预下，单侧人工膝关节置换术后DVT的发生率大于50%，而同期双侧人工膝关节置换术后DVT的发生率大于75%。所幸的是，不同于全髋关节置换术，膝关节置换术后DVT主要发生在小腿静脉内，少有近端孤立的静脉血栓，很少形成危及生命的近端栓子。曾有部分学者认为DVT并不延长术后康复时间，也不影响术后康复效果，不必进行预防性抗凝，以减少失血和出血并发症。我们认为这种说法过于乐观，DVT可以形成危及生命的肺栓塞(pulmonary embolism, PE)。有报告指出有症状的PE发生率在0.5%～3%，无症状的PE更是高达10%～20%，少数不作预防的患者因PE而死亡，并有尸检结果证实。小腿内静脉血栓于人工膝关节置换术后24小时内形成，但近侧静脉血栓大部分来源于小腿内静脉血栓的堆积，这个过程大约需要3~4周，这时候PE的危险性增高，甚至一些已出院的患者在家中突然死亡，如果不做尸检，通常被误诊为心肌梗塞或其它疾病。

DVT的易患因素有：高龄、女性、肥胖、高血压、糖尿病、吸烟、下肢水肿、下肢静脉曲张、心功能不全、长期服用糖皮质激素类药物、既往有深静脉血栓病史、多关节病变需同时进行手术治疗等，亦有研究表明DVT与遗传因素有关，例如Lindahl等报道活性蛋白C（activated protein C）遗传缺陷者DVT的发生率增加5倍。

DVT的临床表现因栓塞部位、程度、病变进展速度等而不同。早期和不全栓塞患者可无症状或症状被伤口疼痛所掩盖，体查可发现小腿及踝部肿胀、表浅静脉充盈、皮肤颜色改变、皮温升高。当急性下肢深静脉血栓导致近端静脉完全阻塞，可出现小腿剧烈疼痛、明显肿胀和压痛，伴不同程度的全身性炎症反应。

Homans征阳性有助于DVT诊断。将踝关节过度背屈，腓肠肌和比目鱼肌被迅速拉长，可以激发血栓所引起的炎症性疼痛，阳性者可高度怀疑DVT，但该方法漏诊率和误诊率很高，准确率还不到50%。单纯依靠症状、体征诊断DVT是不可靠的，通常需要借助辅助检查。目前对DVT高危因素的患者提倡术前多普勒超声检测筛选，术后多普勒超声检测和静脉造影检查确诊。

二、伤口愈合不良

受患者的全身情况及膝关节局部软组织条件的影响，人工膝关节置换术后伤口愈合不良较为多见，文献报告在2%～37%不等。临床主要表现切口渗液过多、切口内血肿形成、切口周缘皮肤坏疽。

引起术后伤口愈合不良的主要因素有三类：①患者全身情况较差，如合并糖尿病血糖未控制，患类风湿性关节炎长期服用糖皮质激素或非甾体类抗炎药物，过度肥胖引起的切口暴露困难及皮下脂肪坏死液化，严重营养不良及低蛋白血症等。②患肢术前软组织条件差，如膝部有多个陈旧性疤痕影响切口选择及愈合，下肢静脉曲张或深静脉栓塞影响组织血液回流，膝部严重畸形需要充分松解引起血管损伤出血、血运受限及血肿形成。③手术技术及术后处理不当，如切口选择不当、术中过度牵拉、电灼烧伤表皮和真皮层、止血不彻底、关节囊缝合过于松驰、皮肤缝合过于紧密、敷料或石膏外固定压迫伤口等。

三、假体周围感染

膝关节位置表浅，周围肌肉组织少，故人工膝关节置换术后出现深部假体周围感染的危险性较人工髋关节置换术更大，治疗更困难，已受到了关节外科医师的广泛关注。70年代国外曾报告人工膝关节置换术后感染的发生率为23%，并且以早期急性、亚急性感染多见。由于手术室设备和手术器械的更新、外科技术的提高、和应用有效抗菌素预防，感染的发生率已大大降低，大量文献报告表明现阶段人工膝关节置换术后感染的发生率已被控制在1%～2%之间。

所有术后感染患者均主诉膝关节疼痛，早期感染或严重感染的患者常表现为持续性膝关节疼痛或静息痛，或者缓解后又加重的疼痛，膝关节明显肿胀、皮肤潮红、皮温升高、压痛、渗液、流脓或窦道形成，常伴发热、白细胞升高。亚急性、慢性感染患者局部红肿不明显，一般不伴发热、白细胞总数也不高，常常导致诊断困难。临床上我们常常需要仔细鉴别假体周围感染与假体无菌性松动。

诊断人工膝关节置换术后感染应迅速及时，而又要十分谨慎，必须全面了解疾病的经过，有意义的阳性及阴性体征，并结合血液学检查、X线检查、核素扫描、及关节穿刺结果等进行综合分析。对于术后主诉膝关节疼痛的患者，除非已有证据表明疼痛是由于假体周围骨折、关节不稳、软组织损伤、髌股关节问题、下肢深静脉血栓形成所导致，否则，均应高度怀疑深部感染。进一步了解疼痛的性质非常重要，感染引起的疼痛常表现为持续性疼痛、静息痛和夜间痛，假体松动常表现为起步痛及活动时痛。其次，了解术后膝关节有无明显红肿及伤口愈合不良，近期泌尿系感染，有无进行拔牙等有创治疗。还要详细检查膝关节的体征，弄清有无潮红、肿胀及关节内积液等。血液学检查、X线检查、核素扫描有助于诊断。穿刺抽取关节积液作细菌培养结果阳性可以明确诊断，同时可根据药敏试验结果选用抗菌素。

血液学检查：急性感染可出现白细胞计数明显升高伴核左移，慢性感染白细胞计数可以在正常范围。血沉加快和C反应蛋白升高提示炎症存在，但部分患者膝关节置换术后血沉加快和C反应蛋白升高与感染无关，持续半年后才逐步降到正常，类风湿关节炎患者血沉和C反应蛋白检查意义不大，除非多次监测发现有持续性升高。血培养阳性可以确诊，但临床上阳性率很低。

膝关节X线检查：在早期患者没有明显改变，晚期可以出现骨破坏、局灶性骨溶解、假体周围透亮线，少数患者可出现骨膜反应和新骨形成。X线检查虽然对于早期诊断意义不大，但对于排除其它原因引起的膝关节疼痛有重要价值。

核素扫描：对于诊断术后深部感染有较高的敏感性和特异性。目前认为99m锝扫描无助于鉴别感染与无菌性松动，而66镓、111铟扫描对感染诊断意义较大。有报道称111铟扫描的准确率高达94%。一般来说，核素扫描对于急性感染敏感性高，对于慢性感染敏感性差，且受操作技术及设备影响，总的敏感性为70%～90%。核素制备、运输及废料处理要求较高，目前大部分医院尚没有条件开展这方面检查。

关节穿刺：关节穿刺抽取关节液作细菌培养的阳性率约为65%，但找到致病菌是诊断感染的最直接依据。故高度怀疑术后深部感染者，均应作关节穿刺检查，除作关节液常规和生化检验外，应抽取多个标本作细菌培养。关节穿刺液细菌培养在抗菌素应用前或停药2周后进行，可以提高检出率。另外要注意严格消毒，从皮肤相对正常侧进针，避免将关节外细菌带入关节腔。关节穿刺液细胞计数，白细胞计数超过25,000/mm3感染的可能性大。

聚合酶链式反应(PCR)：用PCR方法检测关节液中细菌的脱氧核糖核苷酸(DNA)曾被用于膝关节置换术后感染的诊断，具有很高的敏感性，只要标本中具有少数几个细菌的DNA，通过几何级数的扩增就能检测出来，但遗憾的是标本中只要有极少量的其它细菌污染就会出现假阳性，目前已因假阳性率太高而限制临床应用。

对于难以确诊的患者，应及时作关节镜检查或切开探查。术中应在可疑处作多点取材，尤其是骨水泥-骨界面、假体-骨界面处。术中冰冻切片检查若发现每高倍镜视野下的白细胞数大于10个，应考虑感染，少于5个可以不考虑感染，5～10个之间应结合其它检查结果进行分析。同时取关节液和组织块分别作细菌培养和药物敏感试验。

四、术后骨折

人工膝关节置换术后骨折发生率较低，文献报告统计结果为0.3%～2%。大部分骨折出现在术后早期与中期，跌倒或其它轻微损伤是骨折的直接原因。发生骨折的患者通常自身存在以下高危因素：严重骨质疏松、长期服用含糖皮质激素的药物、类风湿关节炎、股骨髁前皮质存在凹陷切迹、关节僵硬、关节纤维化、关节不稳、假体周围骨溶解、膝关节外翻畸形、神经源性关节病以及肿瘤局部复发等。

人工膝关节置换术后骨折临床表现与普通骨折相似，部分患者所受暴力小，早期肿胀、畸形不明显。结合病史、体征和多角度X线检查一般均可确诊。术后骨折分型方法很多，目前通常依据骨折端有无移位、假体有无松动将其分为三型：Ⅰ型、骨折端无移位，假体无松动；ⅡA型骨折端移位但不属粉碎性骨折，假体无松动；ⅡB型、骨折端移位并且为粉碎性骨折，假体无松动；Ⅲ型、骨折端有或无移位，但假体已发生松动。

五、关节僵硬

关节僵硬是术后最常见的并发症之一。引起的原因几乎涉及膝关节置换术的所有方面，如假体选择不当、安装位置偏差、软组织平衡处理不善、腘窝内残留骨赘和骨水泥、术后感染、术后疼痛、术后肿胀、髌股关节问题、聚乙烯磨屑引起的滑膜炎、腱鞘炎、关节内纤维增生粘连、交感神经反应性神经营养不良、术后康复指导不够或患者不配合治疗，这些原因均可造成术后关节僵硬。

术后早期关节僵硬比较普遍，一般术后6～8周可以得到不同程度的缓解，术后3个月膝关节活动度基本恢复。关节僵硬症状是否缓解是评定手术效果的指标之一。术后头一年出现的关节僵硬常由上述各种手术技术因素、术后康复不力、或术后关节粘连、术后感染等所致；术后功能良好的关节重新出现关节僵硬，应考虑晚期感染、假体松动、假体断裂等并发症。

关节僵硬诊断不难，关键是要明确造成关节僵硬的主要因素，尤其是区分有无感染。首先要了解膝关节有无疼痛及其性质、观察膝关节有无肿胀、皮温是否升高、膝关节周围有无窦道形成等。其次抽血检查白细胞计数、血沉、C反应蛋白均有助于鉴别诊断。X线检查可以发现假体大小位置有无不当、髌股关节有无脱位半脱位、假体有无松动、断裂等因素。关节穿刺细菌培养是诊断感染的直接依据。膝关节镜技术可应用于诊断或作为治疗手段，例如髌骨束缚综合征(tethered patellar syndrome)，它是人工膝关节置换术后形成于髌骨周围的纤维索条，阻止髌骨与股骨滑车的对合，限制髌骨假体的活动，出现膝关节间断性疼痛、绞锁、伴有磨擦音。从解剖学上可以划分为三种类型，即髌上纤维索条束缚、髌骨外侧纤维索条束缚、髌下纤维索条束缚。从组织学的角度看，纤维索条是成熟的疤痕组织。关节镜下切除有一定的疗效，但纤维索条仍有可能再次形成。

六、术后残留疼痛

人工膝关节置换术后除感染、假体松动、关节不稳、髌骨撞击综合症等因素所致的膝关节疼痛外，部分膝关节疼痛难以找到明确的原因和有效的治疗方法。曾有临床资料报告术后膝关节屈曲挛缩畸形是残留疼痛的因素之一，畸形的纠正可使疼痛得到一定程度的缓解。其它因素如神经源性关节病、金属材料过敏、膝周软组织炎症如肌腱炎、滑囊炎等均被认为可引起膝关节疼痛，但临床上很难获得确切的依据。少数患者关节活动度良好，行走活动时无痛，但端坐休息时却出现疼痛；还有患者术后早期出现较严重的膝关节疼痛，经历一年左右时间可自然缓解。必须指出，有相当一部分暂时难以解释的术后残留疼痛患者最终被证实与感染及无菌性松动有关，应定期检查随访，如复查血沉、C反应蛋白、X线照片，必要时可关节穿刺细菌培养、放射性核素扫描和关节镜检查。另外、合并腰椎间盘突出症也可以表现为膝关节疼痛应注意鉴别。

理疗、痛点封闭、感觉神经选择性切断等方法对部分不明原因的膝关节术后疼痛治疗有效，但仍有超过50%的患者虽经多种方法治疗疗效却不明显。对于原因不明的膝关节术后疼痛，我们不提倡进行人工膝关节翻修术，因为除非术中明确病因，否则结局难以得到改善，甚至会更差。对于少数出现难以忍受的疼痛者，可选择假体切除成形术或膝关节融合术。

华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科 杨述华