TKA术后疗效评价及影响因素

(一)TKA术后疗效

TKA术后(这里指骨水泥TKA)的效果，文献报告l0年随访，满意率在85%-95%，Insall最早报告全髁型TKA的手术效果，并强调恢复正常肢体力线和韧带平衡的重要性。在他报告的46l例TKA手术中，术后随2年，HSS品评分:优38%，良28%，一般18%，差4.5%。骨性关节炎病人效果满意率为93%，类风湿关节炎病人满意率为88%。这与其它文献报告不完全一致。平均关节活动范围为90度，6例发生深部感染，为1.3%;6例有后半脱位，胫骨假体松动率为0.8%。稍后，Insall又报告了l00例骨性关节炎和骨坏死病人TKA手术的效果，术后平均随访6.6年(5－9年)，结果优良率为91%，术后一年平均膝关节活动范围是94度，术后6年时，膝关节活动范围是98度;x线发现术后一年假体周围透亮带发生32%，到术后6.6年时增加为41%，仅可见轻度膝内、外翻，胫骨聚乙烯假体磨损证据不足，2例因胫骨假体松动而作翻修术。

Renawat曾报告他首批ll2例原发性TKA的手术效果，经11年随访，以x线的证据作为判断假体生存寿命的终点，结果88%的假体生存良好;若以翻修术作为评价终点，则随访11年时94.6%的假体生存良好。接着他又报告第二批100例TKA手术，术后随访9年。以临床效果评价，满意率98.9%，若以x线评价，则满意率为87.6%。在这组病人中，没有后脱位，没有髌骨骨折，平均膝关节活动范围为109度。Renawat认为x线上假体周围的透亮带与病人年龄、性别、诊断无关，而与病人的体重有关。Scuderi等曾报告一组224例TKA术后15年随访结果，其假体生存满意率为90.6%。

(二)影响TKA术后疗效因素

目前认为影响TKA术后效果的主要因素包括假体设计、病人情况、外科技术及无菌性松动。所有这些因素均可影响骨-假体界面的固定效果，从而影响假体的使用寿命，而且这些因素可相互作用，进一步加重骨-假体界面结构破坏和人工关节面上的负荷而影响最终治疗效果。

1．假体设计假体设计与TKA术后的疗效关系不难理解。HSS曾报告同一组手术医生所做的1430例TKA手术，病人经随访12年，结果随访7年时，胫骨全聚乙烯后稳定型假体(P-P)及胫骨金属托聚乙烯后稳定型假体(M-P)的效果均优于早期全髁型假体(TCP)，满意率分别为98.8%、97.3%和92.6%，超过7年以上的随访结果显示:TCP假体满意率由92.6%降低为90.6%，而p-p假体随访10年时，无明显变化，仍为97.3%,M-p假体术后随访7年时的疗效最满意，但尚缺乏长期随访报告。由此可见TKA假体设计直接与疗效相关。

2．病人和手术技术病人情况与TKA术后疗效密切相关，包括病人的年龄、性别、原发疾病、膝关节的手术史、病人体重及活动量。在一项涉及9200例TKA手术、9种不同假体设计的研究报告中，发现翻修手术的效果比原发性TKA手术效果差;有膝关节手术史的病人原发性TKA术后效果比没有膝关节手术史的病人的原发性TKA术后效果差;骨性关节炎和创伤后关节炎病人的TKA术后效果比类风湿性关节炎病人TKA术后效果差;年龄也是重要的影响因素，相对年轻的病人(小于60岁或695岁)TKA术后效果比年龄大的病人TKA术后效果差;性别对疗效也有影响，如绝经后女性，由于存在不同程度的骨质疏松，所以TKA术后效果比同年龄组的男性病人TKA术后效果差。此外，体重、活动量对TKA术后效果也有影响。

外科技术是另一影响TKA术后疗效的重要因素。Ranawat曾在研究了骨水泥TKA术后效果时发现，早期112例病人TKA术后随访11年时，满意率为94.1%;后期l00例病人TKA术后随访9年时的满意率为98.9%，这说明外科技术改进可提高TKA术后疗效。

(三)无菌性松动与骨溶解

与全髋关节置换术(THR)一样，TKA木后也存在无菌松动与骨溶解，而且严重影响术后远期疗效。这一问题在THR手术中已得到了很好的阐述。TKA术后无菌性松动的发生率，文献报告很不一致，不过总体上，低于THR术后的发生率。现代TKA术后的元菌性松动的相关因素还难以确定，因为文献报道的假体设计、外科技术及固定方法均不同，因此结果也很难统一分析。Whiteside曾报告256例非骨水泥TKA术后随访9-11年，仅有1例发生无菌性松动。Ranawat曾报告106例骨水泥TKA术后随访14年，没有发生l例因无菌性松动而进行翻修手术。而Peters报告174例非骨水泥TKA术后，平均随访35个月，结果无菌性松动率为16%，且与骨溶解有关。

虽然目前文献报道无菌性松动的发生率有一定差异，但多数学者认为，对于60-65岁以上的病人应用TKA技术，术后无菌性松动引起假体失败的危险相对较小，若随访超过15年，这种危险性将随手术时的年龄降低而增加。

华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科 杨述华