人工全肘关节置换术的并发症及其防治

近20年来，人工全肘关节置换术已从简单的、单轴铰链发展到复杂的、无限制型或半限制型关节，使术后肘关节功能得到明显改善。

人工全肘关节置换术最常见的并发症是松动、磨损、感染和不稳定(半脱位或脱位)。与下列因素有关：肘部骨性结构相对比较复杂且软组织覆盖较少，通过肘部的血管神经较多，既往进行过多次手术或存在严重疾患，如类风湿性关节炎或创伤后关节炎等。人工全肘关节置换术的并发症明显高于全髋、膝置换术，翻修率也要高，特别是使用完全限制型假体和非限制型假体者。直到以Morrey－Coonrad型假体为代表的新一代半限制型假体问世后，并发症才明显降低。

根据并发症的处理方法将其分为3大类：(1)需行翻修手术者，包括松动、不稳定、严重感染、假体部件失效或假体松动合并骨折；(2)需行手术治疗但不需要更换假体者，包括神经嵌入、肱三头肌肌力减弱和关节僵硬；(3)症状增加但不需进行另外的手术、假体取出或更换假体者，包括伤口裂开或愈合不良、神经麻痹、肱骨骨折和尺骨骨折等。

(一)、术后肘关节活动受限

人工全肘关节置换的目的是恢复其功能，增加活动范围。手术时可进行广泛的关节囊切除。若前关节囊挛缩，应将假体置入较深的深度。术中准确的放置旋转轴心和调整假体部件的力线可明显提高手术疗效。术中采用的假体大小要合适，打入时如果有较大阻力，应该停止。目前，多数使用骨水泥来固定假体。在最终放置假体之前，需要反复试模测试，被动屈肘应大于120°，假体关节面在屈伸过程中应有良好而稳定的接触。术后使用静力性可调夹板也可获得或维持一定的活动范围。切口常可放置引流，减少局部血肿形成，以防疤痕收缩，影响关节活动。

(二)、神经麻痹，尺神经受压

其发生原因与下列因素有关：术中过分牵拉神经，神经周围发生血肿，神经受到直接压迫，绷带过紧或肿胀刺激神经，术中骨水泥聚合产生的热效应等。术前存在尺神经受压症状者在进行手术时应同时进行松解。通过采用横断肱三头肌的手术入路，使尺神经麻痹的发生率明显降低。采用外侧入路，术中应用神经监测仪，复位肘关节以避免持续牵拉尺神经，将有利于防止术后出现尺神经麻痹。术中通过附加内侧切口对尺神经进行预防性松解并不能获得明显的益处。应用铰链型假体时，尺神经麻痹似乎更少见，这可能与该种类型的假体稳定性较高和尺神经移位方式的不同有关。若术后立即出现尺神经运动功能减退且不能确定神经的状态，应立即进行神经探查；若属神经支配区的感觉减退，特别是不完全性的感觉减退，可进行观察，多自行恢复，不需要手术探查。另外，在向髓腔内注入骨水泥时，勿使溢出的骨水泥损伤尺神经。关闭伤口前放松止血带彻底止血，放置引流管，必要时可将尺神经松解移位。

(三)、肱三头肌力量减弱

它也是在人工全肘关节置换术后的一个常见并发症。早期肌力减弱可能是由疼痛引起，但肱三头肌分离也可导致肌力减弱。若发生肌肉断裂或分离，需立即行修补或重建手术。所有侵犯伸肌装置的手术入路都可导致三头肌力减弱，而全肘置换的各种入路都需要不同程度的移动三头肌，但采用不损害三头肌的入路如Bryan和Morrey入路时，术后三头肌力量减弱的并发症发生率将明显降低；采用翻起三头肌的尺骨止点骨膜而保留其连续性的入路也被认为具有相似的效果。横断三头肌的入路可获得充分的术中显露和术后立即活动，其优点是与其它入路相比，减小了发生皮神经瘤和神经麻痹的可能性，但发生三头肌肌力减弱的可能性增加。现在大多在术中将三头肌翻开，不再横断其附丽点，最后用粗线将其重新修复。

(四)、假体周围骨折

假体周围骨折可发生在关节或假体柄的骨－假体混合节段。假体周围骨折可累及肱骨的上髁部位(Ⅰ型)，后遗症较少；也可发生在骨－假体混合节段的骨干骨折(Ⅱ型)或肱骨柄尖部的近端肱骨骨折或尺骨柄尖部的远端尺骨骨折(Ⅲ型)。假体松动增加了发生上述各种骨折的危险性。处理原则类似于肱骨假体周围骨折。如Ⅱ型，若假体仍稳定，固定牢固，可用钢丝环扎固定骨折；若假体已发生松动，可更换为长柄假体，使其通过骨折端进行固定；若骨折发生在假体柄的近端，假体仍保持稳定，则可使用皮质骨板进行固定，若假体已发生松动，则应更换为长柄假体。

(五)、术后不稳定(脱位或半脱位)

应用非铰链型假体获得稳定的先决条件是：充足的骨量、完整的前关节囊和侧副韧带以及术中准确的安放假体。若以前做过手术，尤其是滑膜切除和桡骨头切除，则软组织的张力受到影响，使假体置换后发生不稳定的可能性增加。若术中应用非铰链假体不能获得满意的稳定，应考虑使用半限制性假体。半限制性假体具有一定的内在稳定性，允许在有骨缺损的患者或严重的类风湿畸形和翻修术中使用。若术中发现假体置换后不稳定比较明显，行尺侧副韧带紧缩或重建肱三头肌的张力有益于提高稳定性；另外，术后将肘关节制动3～4周。

(六)、异位骨化

异位骨化的发生率较低，若对功能影响不大，一般无须特殊治疗。术中操作细致，减少不必要的损伤，在关闭切口之前，反复冲洗伤口，仔细检查有无残留碎骨，放置引流，减少血肿形成。

(七)、其他并发症的防治

(1)铰链型假体可出现机械性关节结构分离等问题。带柄假体可能会出现金属疲劳，导致假体柄断裂。柄部断裂最常见于KudoⅢ型假体，主要原因是由于其设计上的缺陷，在柄的基底部位造成了应力集中。为防止术后出现假体松动、磨损或不稳定，术前应向患者仔细说明上述并发症，术后应有所控制的使用患肢，避免所有的使用球拍的运动和投掷运动，以及滑水、上举等剧烈运动等。

(2)脂肪栓塞是较少见的一种并发症，主要是操作过程中脂肪微粒进入血管后形成栓子引起的。一旦发生，需要及时处理:扩容，抗凝，疏通微循环，糖皮质激素的应用等。术前维持血液的酸碱平衡与水电解质正常也很重要。

(3)人工全肘关节置换术也可能并发肱动脉、静脉以及神经损伤。术中需要解剖清楚，细致操作，不要牵拉过度。如果出现损伤，及时吻合修复。

(八)、桡骨小头置换术的并发症

桡骨小头置换术的并发症有:桡神经深支损伤，感染，假体松动，下沉，异位骨化，功能障碍，旋转时疼痛。注意事项：在关节内和骨膜下操作一般可避免损伤桡神经深支。人工桡骨头与肱骨头关节面保留2mm间距。术后彻底冲洗清除血块、碎骨块和骨水泥碎屑。早期积极功能锻炼。

（九）手术注意事项

常用入路是Bryan和Morrey提出的后内侧入路，保留了肱三头肌的完整性，另一入路则通过截骨形成的肘肌瓣进入，上述两个入路均使术后肱三头肌肌力弱和伤口感染的发生率明显降低。术中应注意保护内侧副韧带。准备肱骨和尺骨髓腔时，应注意勿穿透骨皮质。虽然已经发展了非骨水泥型假体，但常用的还是骨水泥型假体。在骨水泥中加入抗生素可明显减低术后的急性感染率。

华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科 杨述华