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保命 保肢 保功能-------我们的目标保命

时间:2015-06-25 作者:张志才 吴强

保肢 保功能-------我们的目标

1990年世界卫生组织将心脏病、中风和癌症列为死亡的三大病因。尽管恶性骨肿瘤的发病率远在胃癌、肝癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌等癌症之后,但其危害性及治疗的难度远在其他癌症之上。截肢术在70年代仍是骨肉瘤外科治疗的主要方法。

220世纪80年代以后,由于化疗的不断发展,尤其是新辅助化疗使保肢治疗成为可能,先进的影像学诊断技术及外科手术的进步为保肢治疗提供了客观条件,Enneking所建立的骨骼肿瘤外科分期系统,使人们对肿瘤的生物学行为和侵袭性的认识更为深刻,对手术方式的选择更为科学。目前的保肢术已成为骨肿瘤外科治疗的主流,与截肢治疗的生存率、局部复发率基本相同。保肢率可达80-90%,保肢后的5年生存率可达50-60%。

协协和医院骨科历史悠久,在骨肿瘤的治疗方面成绩卓著,在国内有较大的影响,病人来自国内外。在国内率先开展异体关节移植术、半骨盆切除术、较早开展胸腰椎肿瘤切除人工椎体置换术、人工肩、肘、髋、膝关节置换术、可调节人工假体置换术、瘤骨骨壳灭活再植术等治疗恶性骨肿瘤。患者长期生存率处国内领先水平,患肢的功能也得到了较好的保留,使患者的生存质量显著提高。

协协和医院骨科主任、湖北省骨科学会副主任委员、骨肿瘤组组长邵增务教授,留德博士、教授、主任医师、博士生导师,国家二级教授。主持国家自然科学基金课题3项,主持省部级科研课题6项,在国内外杂志上发表论文188篇,分别在《Spine》、 《Apoptosis》、《Osteoarthritis and Cartilage》 《American J of Neuroradiology》、 《J Biomed Mater Res A》、 《J Mater Sci Mater Med》、《Cell Biology International》等国际权威杂志上发表SCI论文18篇,主编由人民卫生出版社出版的 《骨骼疾病的临床与生化》、《脊柱非融合技术》、《脊柱疾病严重程度评测》三部专著、《现代骨科手术学——骨科范围肿瘤卷》主编, 副主编《实用脊柱内固定学»与《骨与关节疾病实践》 2部专著,参编研究生教材《外科学 - 前沿与争论》及《门诊外科学》等大型专著12部。



骨肿瘤的预后

被被确诊为“骨肿瘤”的患者往往忧心忡忡,甚至灰心丧气,部分患者和家属对治疗也失去了信心,这大多是由于人们对于“骨肿瘤”了解的还不够深入,对这一疾病发展、演变以及预后缺乏足够的认识。

目目前,大多数患者能够理解,肿瘤的良、恶性不同,治疗的手段不尽相同,疾病的预后也就各异。骨肿瘤同样是如此。随着对这一类疾病研究的深入,发现有一部分良性骨肿瘤如果未能引起足够的重视,有恶变的可能;而相当一部分恶性骨肿瘤在接受正规的治疗之后,可以获得很好的疗效,患者的肢体功能也可以最大程度的保留。如何正确看待“骨肿瘤”的预后,关系到临床医生正确的制订治疗方案和患者的肢体功能恢复方案,合理的安排长期的治疗过程,同时也关系到患者坚定配合治疗的决心,树立良好的生活态度,为提高生活质量打下良好的基础。


良性骨肿瘤:正规治疗多数预后良好,但也有部分可能复发甚至恶变

常常见的良性骨肿瘤包括骨瘤、骨样骨瘤、骨软骨瘤、软骨瘤、非骨化性纤维瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、孤立性骨囊肿、动脉瘤性骨囊肿、骨的纤维结构不良、嗜酸性肉芽肿,以及良性的骨母细胞瘤、软骨母细胞、骨巨细胞瘤等。

良良性骨肿瘤经过彻底切除或刮除植骨等治疗后多数预后较好,复发率较低。切除的肿瘤组织部分经过填充植骨后一般不影响外形及功能,术后经过相应的锻炼患者的肢体功能基本不受影响。然而,无论是临床医生还是患者,都应到注意,不彻底的治疗对于良性骨肿瘤的预后以极为不利,例如骨软骨瘤,如手术切除不彻底,则易复发,多发生在1年或数年后。又如长骨干内生软骨瘤,治疗时必须采用比较彻底的办法,如局部广泛切除术等,因该处软骨瘤有10%-25%的复发和恶变率。

孤孤立性骨囊肿、非骨化性纤维瘤、骨的纤维结构不良等,临床上称之为“瘤样病变”,一般认为并非真正的骨肿瘤。病变组织的生长多有一定的自限性。病损范围小的孤立性骨囊肿多数没有明显症状,也很少发生骨折,有的未经任何治疗也会自发愈合;范围较大的骨囊肿有导致骨折的危险,也有一定的复发率。较小病灶的非骨化性纤维瘤也可不行手术,较大的病灶经过手术很少复发,尚没有恶变的报道。骨的纤维结构不良的病变进展多数在成年后自行静止,此时需要密切注意有无病理性骨折发生的危险,骨的形态已经发生明显改变者,以及青少年患者,为了避免病理性骨折以及病灶恶变(骨纤维异常增殖可以演变为纤维肉瘤或骨肉瘤),应进行彻底的手术治疗。

值值得注意的是,良性骨肿瘤一旦复发,对其的治疗将较为复杂,尤其是对于有恶变倾向的良性骨肿瘤,最常见的就是良性骨巨细胞瘤。国外有学者经过研究指出,对于骨巨细胞瘤,采用病灶刮除术治疗者约有30%在2年内复发,50%在5年内复发;经过彻底刮除和植骨,第1年后复发率为29.6%至第5年复发率上升至54.1%,约有10%的骨巨细胞瘤转变为恶性。若希望1次手术获得治愈,必须采取根治性手术,必要时要进行节段切除、关节融合术,半关节移植术或假体成形术。在实际生活当中,经过这样的治疗,患者的肢体功能在一定程度上会受到影响。更为严重的是,如果复发的骨肿瘤演变为恶性,则有可能发生远处转移,轻则使患者失去手术适应证,重则危及患者生命。


恶性骨肿瘤:疾病进展快,死亡率相对较高;彻底切除和假体成形可以提高患者生存质量

临床上比较多见的恶性骨肿瘤包括骨肉瘤、软骨肉瘤、Ewing肉瘤、恶性骨巨细胞瘤、恶性神经鞘瘤、脊索瘤、纤维肉瘤、恶性骨母细胞瘤、恶性软骨母细胞瘤等。肿瘤细胞分化较差,多呈侵袭性生长,病变发展快。患者起病多数较急,并且在发病的时候就有明显的症状如疼痛等。靠近关节的肿瘤常会影响关节功能。恶性程度高的骨肿瘤常常伴有远处转移。基于这些特点,恶性骨肿瘤的预后通常较差,死亡率也较高。

骨骨肉瘤是原发性恶性骨肿瘤中最常见的一种,约占21%。病变进展很快,未经治疗的骨肉瘤很快就会发生肺转移,起病后18-24个月就会死亡。局部有症状时通常已经有肺转移,因此预后甚差。随着近年来对骨肿瘤治疗观念的革新以及新辅助化疗方案的应用,临川发现化疗对骨肉瘤有着明显的效果,患者五年存活率可以达到20%-80%,在预防性化疗的配合下,多数患者可以延长生命和推迟肺转移。对于Ewing肉瘤,放疗和化疗结合的方案可以使患者的五年生存率达到10%-30%。而对于软骨肉瘤,放疗和化疗没有明显效果,经过彻底的手术治疗患者的五年生存率可以达到48%-76%。

患恶性骨肿瘤的患者经常要面对的一个严峻的问题就是大段骨切除甚至是截肢。一般对于恶性骨巨细胞瘤(II级以上)、病灶范围大的骨肉瘤等恶性程度高、局部切除复发率高的病变,截肢有时候是不可避免的。术后患者可以在假肢的帮助下进行日常生活。而最近有相当一部分临床医生主张在可能的情况下采用假体成形术、异体骨关节移植术等保肢治疗的方式,可以获得更好的效果。采用假体成形术的患者,如果不发生感染等情况,术后患肢功能恢复较快,加上适当的功能锻炼,有些患者的日常生活甚至不受明显影响,但是仍要面对假体磨损、翻修等问题,这多发生于术后较长时间(一般为8-10年左右);同种异体骨关节移植术后也有感染、排异、骨折等问题,但是移植骨一旦成功的存活,则可以达到完全的形态恢复和最大程度的功能恢复。

由由此可见,不同性质的骨肿瘤其病变的发展过程是有很大差异的。良性骨肿瘤如果治疗不当,复发率高,也有恶变的可能;恶性骨肿瘤预后多数较差,但是经过彻底的手术治疗,配合放疗、化疗以及肢体成形的相应技术,可以使患者的生存质量明显提高。因此,病友们不能因为“良性”而对此类疾病掉以轻心,否则错失治疗良机则可能悔之晚矣;也大可不必因为“恶性”而对生活失去希望,积极的配合治疗,努力的争取康复的机会,生活也能够多姿多彩。



恶性骨肿瘤的治疗

恶恶性骨肿瘤的预后与治疗的早晚有密切关系,因此应注意发现早期病例,早诊早治,以提高五年生存率。我国采用综合治疗方法在骨肉瘤等恶性骨肿瘤治疗方面取得很大进展——从过去:治疗多采取截肢,患者5年生存率低于20%。到现在:90%以上的患者得以保留肢体,患者5年生存率大于60%。目前恶性骨肿瘤的治疗方法主要有手术治疗,放射治疗、化学治疗和免疫疗法四种:

(一)手术治疗:手术治疗是综合治疗方法中用得最多也最重要的方法。手术要力求彻底,以免复发,但应尽量保留肢体功能。对于恶性肿瘤应以抢救生命为主,只有在不降低生存率的前提下,才可考虑保留肢体的问题。

目目前可选用的保肢方法有:

人人工假体置换术:原发性肿瘤患者大多较为年轻,活动量大,负荷大,功能要求高;切除的骨组织较多,缺损大,对假体的设计、材料性能及固定技术要求更高;肿瘤外科手术的原则要求进行广泛的软组织切除,这必然改变了关节与假体的受力与平衡机制,使假体的稳定性降低;由于肿瘤患者的个体化,肿瘤假体的制作亦需要个体化。

带带血管蒂自体骨移植术:适用于股骨下段、胫骨上段、桡骨远端的恶性肿瘤,肿瘤广泛切除后宜作膝关节融合及肩、腕关节成形者。

异体骨及半关节移植术:优点是来源广泛,使用便利;能恢复骨的连续性和体积,重建关节结构,提供软组织的附着部位;骨重建完成后即可终生受用。缺点是可有排斥反应,要长时间避免负重,功能恢复迟;主要并发症为深部感染、骨吸收、骨不愈合、骨折、关节面塌陷、内固定松动断裂、晚期关节退变塌陷、关节不稳等。

人人工关节-异体骨复合植入术:异体骨移植以大段骨干移植的效果最好,而异体半关节移植有较多排斥反应,且并发症较前者多,为了避免异体半关节移植的缺点,保留大段骨干移植的优点,可采用异体骨和人工假体复合移植术。适用于股骨上下端恶性肿瘤广泛性瘤段截除后,作髋、膝关节功能的重建。

瘤瘤骨骨壳灭活再植术:优点是手术简便,费用低廉。微波原位灭活能保持骨干的连续性及原来的形状,减少对骨组织活性和生物力学性能的影响,有利于骨的重建。灭活的瘤细胞可作抗原,刺激免疫系统,增强免疫功能。缺点是可有骨折、钢板螺钉折断、骨不愈合等并发症,关节活动差。适用于骨破坏不严重、骨强度损害不明显的四肢、骨盆或肩部交界性及恶性肿瘤患者。

关关节融合术:优点是稳定性好,花费少,能持久性保留肢体。缺点是不能活动,功能欠佳,给生活带来不便。适用于成人股骨、胫骨、肱骨、尺骨、桡骨上下端的恶性骨肿瘤,广泛性瘤段截除后行髋、膝、肩、肘或腕关节融合术。

(二)放射治疗:作为辅助疗法,放射疗法在肿瘤综合治疗中也起着不可忽略的地位。根据对放射线的敏感度可将肿瘤分为高度敏感、中度敏感,和不敏感三种。但敏感和不敏感是相对的,不是绝对的。为了便于选择放射治疗,可将骨肿瘤分为以下几种情况:

1.适用放射治疗者:骨嗜酸性肉芽肿、骨血管瘤、动脉瘤样骨囊肿等敏感度较高,用常规放射量3—4周,即有显著疗效;多发性骨髓瘤、尤文氏肉瘤、骨巨细胞瘤用两倍于常规放射量5—6周有效。

2.手术后放射治疗:椎体巨细胞瘤手术不彻底者可辅以放射治疗,效果较好。脊索瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、骨纤维肉瘤不敏感,一般都作术后补充放疗,且用两倍于常规放射量6—7周,以防复发。

3.姑息性放射治疗;不能手术切除的躯干骨生肉瘤可用放射治疗,以控制其生长。骨转移瘤经放射治疗后也可减少疼痛,有时也能限制其生长。

4.禁用放射治疗者;良性肿瘤中除上述几种适于放射治疗者外,都禁用放射治疗。

放射治疗除可应用深部x线机进行外,钴60所产生的α射线具有穿透力强、皮肤损害轻的特点,应用较为广泛。此外放射性同位素磷32可应用于多发骨髓瘤的治疗,碘131可应用于甲状腺癌骨转移的治疗,金198可应用于胸腔内转移的治疗。

(三)化学治疗:恶性肿瘤的化学治疗在近年有很大发展,成为肿瘤综合治疗的一个重要组成部分。适用化学治疗的骨肿瘤有未分化网状细胞肉瘤、骨原发性网状细胞肉瘤,多发性骨髓瘤及一部分骨转移瘤。

常常用的化学治疗药物有烷化剂、抗代谢药、抗菌素、生物碱和激素等。烷化剂中的盐酸氮芥和氧化氮芥对网状细胞肉瘤有效,环磷酰胺对未分化网状细胞肉瘤、网状细胞肉瘤和多发骨髓瘤有效, N—甲酰溶肉瘤素对精原细胞瘤骨转移和原发性骨髓瘤有效,噻替派对卵巢或乳腺癌骨转移有效。抗代谢药物中的5—氟脲嘧啶对肠道癌骨转移有效,乌拉坦对多发骨髓瘤有效。抗菌素中的更生霉素(放线菌素D)和正定霉素(柔红霉素)对网状细胞肉瘤,未分化网状细胞肉瘤和横纹肌肉瘤有效。生物碱中的秋水仙制剂(争光81)对乳癌的骨转移有效。激素类药物中的男性激素可用于乳癌骨转移,女性激素可用于前列腺癌的骨转移,肾上腺皮质激素可用于多发性骨髓瘤和乳癌骨转移。

(四)免疫治疗:随着手术、化疗、放疗治疗方法的进步,恶性骨与软组织肿瘤患者的长期存活率有所提高,但部分患者仍不能免于复发或转移。约60%以上的恶性骨与软组织肿瘤患者在手术时已有微小转移,手术甚至根治性手术也只能解决局部的肿瘤,不能解决全身的转移。研究表明,手术、放疗、化疗能治愈部分肿瘤患者,不是由于杀死了全部肿瘤细胞,而是由于当肿瘤细胞负荷明显降低时,机体的免疫功能恢复,清除了微小残留病灶或明显抑制了残留肿瘤细胞的增殖。这说明机体免疫对肿瘤生长、转化有重要意义。

肿肿瘤免疫治疗的最大优点是针对肿瘤细胞,即使是自然杀伤细胞等非特异性杀伤细胞对肿瘤细胞的杀伤性仍比正常细胞强,这对免疫功能已受累还需要放、化疗的患者来说,尤为宝贵。但由于肿瘤发生机制尚未完全明了,除少部分肿瘤的易激发机体的免疫反应外,绝大部分较难激发机体的免疫反应,给免疫治疗带来很多困难。经过多年基础与临床实验研究,肿瘤免疫治疗取得了很大进展,呈现出诱人的发展前景。但是由于肿瘤的发生发展过程非常复杂,影响因素多,还有很多问题有待于深入研究解决。

恶恶性骨肿瘤的治疗目的主要是在挽救患者生命的基础上尽量保住肢体的功能,维持骨与关节的正常结构,也就是尽量将患者的生活质量受到的影响降到最低,由于人工关节假体的发展和放射、化疗、免疫等方法的联合应用为保肢手术提供了重要的条件,选择既能彻底切除肿瘤,又能保留或重建肢体功能的手术已成为骨肿瘤手术治疗的主要发展方向。利用人工假体治疗骨肿瘤是一种主要的保肢手术,充分认识和正确选择人工假体是提高疗效和恢复功能的关键。



骨肿瘤的早期发现与自我检查

在在肿瘤性疾病中,有一些如胃癌、肝癌等已经为人们所熟知,而骨肿瘤可能还有很多的人没听说过或者没见过,就更不要说对骨肿瘤有更深入的了解了。本文将介绍骨肿瘤是什么?骨肿瘤患者有什么样的早期表现;怎样发现身体的异常和进行自我检查;什么情况下需要怀疑自己得了骨肿瘤,什么情况下要去医院看病等。

骨肿瘤是指发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤,包括原发,继发或转移性肿瘤。由骨组织本身生长的为原发性,由其他器官或组织的恶性肿瘤转移到骨的为继发性。原发肿瘤有一半属于良性,而继发的骨肿瘤多数属于恶性肿瘤,恶性肿瘤死亡率可达80一90%。骨肿瘤的病因至今未明,有学者认为可能与骨损伤、慢性感染、放射性刺激、遗传及骨发育过程方向转位等因素有关。原发性骨肿瘤的发病年龄一般较低,多发生于骨骼生长旺盛的青、少年,男性高发年龄为15—24岁,女性为5—14岁,且男性高于女性。而继发性骨肿瘤多发生于老年人。

骨骨肿瘤的种类很多,不同的骨肿瘤其好发部位也不尽相同,许多骨肿瘤多见于长骨的干骺端。一般原发恶性骨肿瘤好发生在四肢的长骨;继发性骨肿瘤多见于骨盆、脊柱和股骨等。在许多脏器恶性肿瘤的远位转移中,骨转移占第一位,而且骨恶性肿瘤总的预后不佳,诊断后不经治疗的自然生存期为数月至1年。所以在骨肿瘤中更要警惕恶性骨肿瘤的发生。

早期发现骨肿瘤对于患者的就医、医生的诊断和治疗以及病人的预后影响很大。所以熟悉骨肿瘤的常见症状对于早期发现,及时就诊是非常重要的。

骨骨肿瘤的常见症状及表现

骨、关节疼痛,骨性肿块,功能障碍被认为是骨肿瘤尤其是恶性骨肿瘤的三大主要症状。

一、疼痛  在轻微的外伤或无外伤的情况下,骨关节处出现明显的疼痛,尤其以夜间为甚,有进行性加重的趋势,止痛药无效,在排除急慢性炎症的情况下,应怀疑有早期肿瘤存在的可能。疼痛是生长迅速的肿瘤的最显著症状,疼痛并不一定说明肿瘤是恶性,有些良性肿瘤,如骨样骨瘤,可因反应骨的生长而引起疼痛。疼痛突然剧烈发作,很可能是发生了病理性骨折。

二、肿块 一般在骨、骨关节局部出现肿块,生长缓慢的肿瘤或肿瘤样病损很少有明显肿胀,一直到功能发生障碍或发生病理性骨折时,才被发现。良性肿瘤常表现为坚实肿块而无压痛;而生长迅速的恶性肿瘤生长速度较快为弥散性肿胀,而且肿块与邻近组织有粘连,活动度差,质地较硬,边界不甚清楚(与良性骨肿瘤恰恰相反),肿瘤表面不平整且有压痛。

三、功能障碍和压迫症状若肿瘤近关节,活动功能将受限制,活动时将疼痛,并有肿胀和压痛。发生在脊柱的肿瘤无论良恶性均可压迫脊髓而瘫痪。

另外值得注意的还有皮肤和局部血管的征象 ,若肿瘤有丰富的血管,皮肤色泽可有明显变化,皮肤可发热,浅静脉怒张。

以以上是骨肿瘤常见的临床表现,但许多骨肿瘤早期并没有典型的临床症状,因而早期发现有一定的困难。有的患者在损伤后或者发生病理性骨折后通过x线检查才发现骨肿瘤。所以在有以上表现时,即使症状比较轻微,到正规的大医院去检查一下是很有必要的。

因因为良性和恶性的骨肿瘤的预后截然不同,恶性骨肿瘤通常是危及生命的。所以有必要进一步了解一下良恶性肿瘤的以上三大症状的差别:

良良性骨肿瘤,一般发展较缓慢,无明显的早期症状,疼痛和肿胀不甚明显,只有在近关节处生长到一定程度时,方可能引起轻度功能障碍或出现畸形。良性骨肿瘤常有坚实、固定的包块,生长在骨端一侧,边界清楚,表面光滑且无压痛。有时良性骨肿瘤虽有压痛或正常的疼痛,但用水杨酸钠药物治疗可以缓解。常见的良性骨肿瘤还有软骨瘤,好发部位也在膝关节附近。如无症状的良性骨肿瘤可以不必处理。

恶恶性肿瘤以上三大表现通常会更突出一些。骨关节处的恶性肿瘤,早期症状也可能很轻微,不为人们所重视。为了做到早期发现恶性骨肿瘤应特别注意以下情况并做进一步检查:(1)青少年突然出现不明原因的膝关节周围疼痛且有进行性加重时。(2)青少年出现发热、肢痛、肿胀、白细胞增多等急性骨髓炎时,要警惕尤文氏肉瘤和骨肉瘤的可能。(3)多发性内生软骨瘤,多发性骨软骨瘤和长管状的单发性骨软骨瘤都容易恶变为软骨肉瘤,有上述病变时,要定期复查以防恶变。(4)老年人出现不明原因的肢痛、腰背痛,且有进行性加重的趋向时,要警惕有转移性骨肿瘤的可能。(5)凡四肢软组织中出现肿胀、局部肿块、疼痛,并在腱膜、筋膜及关节邻近处有压痛时,首先应考虑滑膜肉瘤的可能,不要轻易误以为是关节炎、囊肿、纤维瘤等良性病变。

骨骨肿瘤的早期诊断

在在早期发现以上症状,特别是在15—24岁的男性、5—14岁的女性或老年人有以上的症状时,要警惕骨肿瘤的发生并即时到正规的医院就诊,进行系统的检查,免得延误了病情。医生的诊断主要通过临床、放射、病理三者相结合。

XX线检查:骨与软组织的X线表现可以反映出骨肿瘤的发病机制,X线片下有些肿瘤表现为骨的沉积,统称为反应骨;有时表现为骨破坏或骨吸收。常见的恶性骨肿瘤X线表现有“Codman三角”、“葱皮”现象、“日光射线”等形态。有些生长迅速的恶性肿瘤很少有反应骨,X线片表现为溶骨性缺损

病病理检查是确认肿瘤的唯一可靠的检查,分切开活检和穿刺活检两种。肿瘤的病理检查可以确定肿瘤的组织学类型,肿瘤的良恶性,以确定骨肿瘤的外科分期。用外科分期来评估骨肿瘤,分良、恶性骨肿瘤制定治疗方案。

此此外,生化测定也是不可忽视的一种诊断手段。患骨肿瘤的病人,骨质有迅速破坏时,血钙往往升高;成骨性肿瘤碱性磷酸酶有明显升高;男性酸性磷酸酶的升高对骨转移有显著意义。总蛋白浓度升高、本周氏蛋白阳性提示浆细胞骨髓瘤。

在在文章的结束,我们提醒大家,肿瘤性疾病的治疗,特别是恶性肿瘤的治疗至今仍是医学上的难题,无论对于那种肿瘤,早期发现,早期就诊及治疗甚为关键。骨肿瘤目前还是一种尚不为大众熟悉的疾病,需要大众更多的了解有关骨肿瘤的常识,使多数的患者能即时发现、即时就诊、即时得到治疗,以提高骨肿瘤的治愈率,改善预后。

   



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