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人工椎间盘置换效果及术后并发症

时间:2015-06-04 作者:冯勇

人工椎间盘置换治疗腰疼的效果目前所知很少:神经结构作为伤害感受器存在于椎体的运动节段,但是,纤维环、后纵韧带和小关节对脊柱疼痛的作用还不清楚。所有这些结构在脊柱融合以后都失去了功能,这可能是脊柱融合后病人症状得以缓解的原因。人工椎间盘置换后,大部分纤维环被去除,但后纵韧带、关节囊和小关节仍然承受机械应力,这可能同于也可能不同于正常运动节段的应力。因此椎间盘置换与脊柱融合相比,症状缓解机会要低。本研究结果部分证实了这一假说。在本研究中,效果满意的比例(63%)低于文献报告脊柱融合的比例(65”93%)。但作者研究的初期病例,他们的效果可能受到初期手术技术的影响。而且,根据作者的经验,手术适应证和术后的治疗也应该改变。比如,不能连续在两个节段进行间盘置换,因为假体不适合于同时植入两个相邻的节段。在植入假体时,需要尽量大的撑开椎间隙,这在进行一个节段置换时可以达到,但在进行第二个间盘置换时,通常只能植入小号假体或假体植入偏前。据报告,椎间盘置换术后0~100%的病人可恢复工作,这种差别与病人处于不同的社会经济环境有关。本组病例中,病人所处的社会环境比较一致,术后有67%恢复了工作。椎间盘置换术后效果不好者,可以进行脊柱融合或融合加假体取出。本研究中,17例效果不满意者有7例进行了后外侧融合,没有取出假体。但只有3例最后结果满意。后外侧融合不取出假体,可以避免前路手术的并发症,这在瘢痕组织包围大血管和交感链后很容易发生。但是,如果坚强融合后症状仍然存在,就很难确定假体的存在是不是引起病人症状的原因,以及是否有必要取出假体。人工椎间盘置换比前路椎间融合需要更大范围的显露前方纤维环,因为术中牵拉较大,这样损伤大血管和交感链的危险性更大。但是据报道,椎间盘置换的并发症(19%)与前路融合的并发症(15%)相当。在本研究中,没有病人出现与手术入路相关的并发症,与以前的研究相比,本组病例更年轻,与老年人相比,大血管更能承受牵拉,这可能是并发症相差较大的原因。

在进行Charite SB I型和H型人工椎间盘置换的病人中,金属终板失败占31%,相反,在ChariteSB Ⅲ型假体中,即使是大宗病例统计也没有发现假体失效者。本研究随访时间较短,还不足以得出任何结论。基于更长期的结果,本研究显示没有发现金属终板失效者。

ChariteSB Ⅲ型假体通过小的齿突固定在椎体终板上,带有两个光滑的金属面。在植入假体时需要撑开椎间隙,以便为在日常活动中承受复杂的轴向应力提供稳定性。但是,光滑的金属面与骨之间存在纤维组织,使其界面的作用力较低,因此,椎间盘假体可能松动而出现疼痛,或者向前或向后脱位,导致损伤神经或大血管的危险。Buttner—Janz报告在植入Chahte SB I型或B型假体的病人中,假体发生前脱位的为22%,陷入推体的为31%。在植入Charite SB圆型假体的病人中前脱位为9%,陷入椎体者3%。本研究中,只有一例(2%)发生假体前脱位,9%的假体中度陷入椎体。对发生假体下陷的病例,可能是因为撑开的推间隙不够植入大号假体而使用了小号假体所造成。没有发现假体进一步松动。在假体位置不好的病例中,经常见到椎间隙的骨化,这可能可以阻止假体脱位。这是一种保护性机制,如果假体失效,那么运动节段本能地具有融合趋势。假体下沉和骨化与最终的效果没有相关性。Charite SB椎间盘假体可以提供120-140的屈伸和侧凸活动以及不受限制的旋转运动。但是植入假体时撑开椎间隙使后方韧带受到异常牵拉,减小了假体的活动度。本研究显示手术节段在矢状面上平均椎体活动为90,而且屈伸位X线片显示手术节段椎体与第一个相临的活动节段相比,其活动度明显下降。当程体植入位置偏前时,假体所能提供的椎体活动度进一步下降。年轻人最适合进行人工椎间盘置换,因为老年人都有明显的小关节退变,一旦植入人工椎间盘后增加了该节段的活动度,可能会出现小关节的疼痛。而且,因为年龄的因素软骨下骨质量下降,也增加了假体陷入椎体的危险性。对于什么条件下适合进行人工椎间盘置换还没有一致的意见。本研究显示,单一椎间盘病变比以前进行过问盘切除和多节段间盘病变者效果更满意。对多节段间盘病变者效果较差,部分原因可能是Charite SB Ⅲ 型假体不适合同时植入两个节段。但是,错误的手术适应证是导致多间盘病变和间盘切除失败病人手术效果差的主要原因。从本研究可以得出以下结论。大约60%因椎间盘病变所致的腰疼病人可以用人工椎间盘置换成功地进行治疗。效果差的主要原因是病人选择不恰当,两个间隙病变或以前进行过腰部手术的病人手术成功率较低就证实了这一假说。对效果不好的病人,可以进行后外侧融合而不取出假体,但是融合以后只有一半的病人其症状可望得到缓解。Charite SB皿型假体不适合植入两个相[陆的椎间隙,而且这种假体所能提供的活动范围大约只有正常节段活动度的50%,并且假体植入位置偏前,椎体活动度会减小。当假体位置不当时,常会发生椎间隙的骨化。平均随访3.2年后,没有发现假体机械性失效,没有聚乙烯髓核磨损的X线证据和假体周围软骨下骨溶解等现象。但是筋关节置换后10年的随访发现有假体的失效、材料的磨损和假体松动,这可能更容易出现在人工椎间盘置换的病人中,因为它主要用于活动量较大的年轻人,而且使用的时间也比膝关节假体长,因为后者主要用于老年人。

由于手术操作不熟练及假体选择不当等因素,术后可引起相关的并发症:①腹壁血肿;②Fermayer报道在男性病人中有1-2%的病人并发生阳痿,尤其发生在L5-S1置换节段,有的表现为暂时性的性功能损害,有的病人由于腰疼减轻而导致性活动增加;③假体感染;④假体发生迁移和向前移位。通过加大终板和假体之间的接触面积或许可以减少假体迁移和滑脱;⑤髂血管的损害及栓塞。血管损害可通过显微外科很容易缝合;⑥交感神经兴奋症状在六个月内可恢复:⑦椎间盘假体发生机械性破裂。



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